Si vous désirez faire un don mensuel à la Société Alzheimer de Lanaudière, veuillez remplir ce formulaire, l’imprimer et poster le tout à l’adresse suivante :

190 rue Montcalm, Joliette (Québec), J6E 5G4.

Renseignements sur le donateur

Prénom : Cliquez ici pour taper du texte.	Nom : Cliquez ici pour taper du texte.

Adresse : Cliquez ici pour taper du texte.	Ville : Cliquez ici pour taper du texte.

Province : Cliquez ici pour taper du texte.	Code postal : Cliquez ici pour taper du texte.

: Cliquez ici pour taper du texte.	: Cliquez ici pour taper du texte.

Don

J’aimerais verser à la Société Alzheimer de Lanaudière un don mensuel de :

25 $ 50 $ 100 $ 200 $ Autre : Cliquez ici pour taper du texte.

Votre don mensuel sera automatiquement prélevé le 1er de chaque mois de :

Votre compte bancaire à compter du : Cliquez ici pour entrer une date.

Veuillez inclure un chèque portant la mention « nul » ou remplir ce qui suit :

Banque : Cliquez ici pour taper du texte.

Numéro de succursale : Cliquez ici pour taper du texte.

Numéro de compte : Cliquez ici pour taper du texte.

Votre carte de crédit, à compter du : Cliquez ici pour entrer une date.

Carte de crédit :

Numéro de carte de crédit : Cliquez ici pour taper du texte.

Date d’expiration : Cliquez ici pour entrer une date.

Merci