DON DE TITRES COTÉS EN BOURSE

Formulaire d’intention de transfert

1ère étape : Avant de nous transférer des titres, veuillez envoyer ce formulaire par télécopieur ou par courriel à:

Mme Janie Duval

Directrice générale

Société Alzheimer de Lanaudière

190 rue Montcalm, Joliette (QC) J6E 5G4

Tél. : 450 759-3057

Téléc. : 450 760-2633

Courriel : sadl@videotron.ca

2e étape : Coordonnées du donateur – Nom du donateur pour l’émission du reçu officiel :

Nom :	Cliquez ici pour taper du texte.

Adresse : Cliquez ici pour taper du texte.	Ville : Cliquez ici pour taper du texte.

Province : Cliquez ici pour taper du texte.	Code postal : Cliquez ici pour taper du texte.

Téléphone : Cliquez ici pour taper du texte.	Courriel : Cliquez ici pour taper du texte.

Les dons de 1 000 $ ou plus sont mentionnés dans notre Rapport annuel.

Veuillez indiquer si vous préférez l’anonymat

3e étape : La présente lettre confirme mon intention de faire don, sans aucune restriction, des titres suivants à la Société Alzheimer de Lanaudière, lesquels pourront être vendus au moment jugé opportun.

Nom des titres : Cliquez ici pour taper du texte.

Nombre d’actions : Cliquez ici pour taper du texte.

Signature d’autorisation : Cliquez ici pour taper du texte.

Date : Cliquez ici pour entrer une date.

Veuillez indiquer si vous souhaitez que votre don soit dédié à la recherche

4e étape : Coordonnées de votre courtier/fiduciaire :

Nom de la société : Cliquez ici pour taper du texte.

Nom du courtier : Cliquez ici pour taper du texte.

Téléphone : Cliquez ici pour taper du texte.	Courriel : Cliquez ici pour taper du texte.

*Veuillez noter que la valeur du reçu du don correspondra au cours de clôture des titres le jour de leur réception dans le compte de la Société Alzheimer conformément à notre politique et aux règlements de l’Agence du revenu du Canada (ARC).